Новини - ФАРКОС

Ми раді вітати Вас на сторінці фармаконагляду нашої компанії.

Якщо у Вас є інформація про випадок побічної реакції або відсутність ефективності лікарського засобу, що випускається фармацевтичною фірмою "ФарКоС", пропонуємо Вам заповнити форму повідомлення про побічну реакцію або відсутність ефективності при медичному застосуванні.

Відповідальна з Фармаконагляду: Тер-Саркісова Ольга Багратівна - 050 352-56-34 і офіс - 044 405-24-44.

Крок 1 з 7

Інформація про пацієнта

П.І.Б. пацієнта: *
Країна: *
Номер історії хвороби/амбулаторної картки:
Вікова група:
Вік на момент коли сталася ПР: *
Стать: *
Наслідки ПР:*
Клінічний діагноз: *	Основний: Супутній:
Інша важлива інформація, що має відношення до розвитку ПР:	дані анамнезу, захворювання, алергологічний статус, дані лабораторно-інструментальних досліджень з зазначенням дати

Далі просимо Вас заповнити інформацію:

Побічна реакція / відсутність:
Початок побічної реакції / відсутність ефективності: *
Завершення побічної реакції:
ПР триває:
Опис побічної реакції / відсутність ефективності: *
Категория ПР: *	смерть загроза для життя госпиталзация амбулаторного пацієнта або подовження термінів госпиталзации стаціонарного пацієнта тимчасова або значима непрацездатність, інвалідність врожднные вади розвитку нічого з вышеперечисленого

ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма): *
Прозводитель, країна:
Номер серії:
Показання до застосування: *
Застосована доза: *
Кратність прийому: *
Спосіб введення: *
Початок лікування підозрюваним ЛЗ:
Чи отримував хворий ПЛЗ раніше?: *
Якщо так, то які ПР виникали: *

ЛЗ 1
Супутні ЛЗ(торгова назва, лікарська форма): *
Разова доза: *
Кратність прийому: *
Спосіб введення: *
Дата призначення (з ____ по ____): *
ЛЗ 2
Супутні ЛЗ(торгова назва, лікарська форма):
Разова доза:
Кратність прийому:
Спосіб введення:
Дата призначення (з ____ по ____):
ЛЗ/b> 3
Супутні ЛЗ(торгова назва, лікарська форма):
Разова доза:
Кратність прийому:
Спосіб введення:
Дата призначення (з ____ по ____):
ЛЗ 4
Супутні ЛЗ(торгова назва, лікарська форма):
Разова доза:
Кратність прийому:
Спосіб введення:
Дата призначення (з ____ по ____):
ЛЗ 5
Супутні ЛЗ(торгова назва, лікарська форма):
Разова доза:
Кратність прийому:
Спосіб введення:
Дата призначення (з ____ по ____):
ЛЗ 6
Супутні ЛЗ(торгова назва, лікарська форма):
Разова доза:
Кратність прийому:
Спосіб введення:
Дата призначення (з ____ по ____):

Відміна ПЛЗ:
Чи супроводжувалася відміна ПЛЗ зникненням ПР:
Повторне призначення ПЛЗ:
Чи відзначалося ВЕ/відновлення ПР після повторного призначення?:
Зниження дози ПЛЗ (відмітити на скільки):
Чи відзначалося відновлення ПР після зниження дози ПЛЗ?:
Корекцію ПР не провели / при ОЭ дозу не коригували:
Відміна супутніх ЛЗ (відмітити яких):

Медикаментозна терапія ПР (відмітити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення) / при корекції ВЕ (призначення препарату аналога):
ЛЗ 1
Торгова назва ЛЗ, лік. форма:
Дозовий режим:
Тривалість призначення:
ЛЗ 2
Торгова назва ЛЗ, лік. форма:
Дозовий режим:
Тривалість призначення:
ЛЗ 3
Торгова назва ЛЗ, лік. форма:
Дозовий режим:
Тривалість призначення:

Прізвище: *
Ім'я: *
По батькові: *
Контактний телефон: *
Адреса: *
E-mail:

Фармаконагляд

Інформація про пацієнта

Інформація про випадок побічної реакції

Інформація об відсутність ефективності

Інформація про підозрюваний ЛЗ (ПЛЗ)

Інформація про супутній ЛЗ (за виключенням ЛЗ, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

Способи корекції ПР

Інформація про особу, яка первинно підготувала це повідомлення

Форма заповнена

Фармацевтична фірма "ФарКоС" дякує Вам за надану інформацію.

Якщо усі дані заполены вірно натисніть кнопку "НАДІСЛАТИ"

Побічна реакція / відсутність ефективності з'явилися при: *
Початок побічної реакції / відсутність ефективності: *
Опис побічної реакції / відсутність ефективності: *